Da uno studio pubblicato sul The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), ha evidenziato le complicazioni relativamente rare ma potenzialmente catastrofiche dal fallimento di protesi a stelo modulare comunemente usate nella chirurgia protesica dell’anca.
La comunità scientifica attualmente ritiene che i vantaggi ottenuti dalla modularità siano superiori ai rischi, ma questo studio solleva ancora una volta la questione del rischio-beneficio. La decisione di pubblicare questo lavoro è stata presa grazie a uncaso clinico pubblicato sul JBJS dal professor R. PresleySwann chirurgo presso la Mayo Clinic nell’agosto 2015. Si tratta di tre pazienti che hanno subito una completa dissociazione testa-collo modulare da sette a quattordici anni dopo l’impianto di una protesi d’anca a componenti modulari.
I fallimenti di questo tipo sugli impianti modulari rappresentano un’opportunità unica per medici e l’industria ortopedica di lavorare insieme per condurre studi multicentrici al fine di capire meglio e prevenire questi esiti rari ma gravi.
“La pubblicazione di questi studi ci aiuta a compiere la nostra missione di servire la comunità ortopedica”, ha commentato Marc Swiontkowski, MD, Editor per JBJS. “Identificare queste eventualità ci permette di scoprire se questi episodi sono in relazione tra loro oppure no e valutare di conseguenza azioni correttive da compiere in collaborazione con le aziende del settore”.
Il Dr Cammarano e il Dr De Peppo durante un intervento di protesi d’ancaMininvasivaAnteriore | Ars Medica – Roma
Nella testa femorale a destra si notano zone scure di rarefazione ossea
L’osteonecrosi della testa del femore si manifesta quando viene meno il giusto approvvigionamento di sangue alla testa del femore. Il risultato è la morte delle cellule ossee della testa e il conseguente crollo strutturale. L’osteonecrosi è anche chiamata necrosi avascolare o necrosi asettica.
Prof. Alexander Munro
Fu il medico scozzese Alexander Munro ad identificarla per primo nella prima metà dell’800. Il Prof. Cruveilhier fu il primo ad attribuire il disturbo ad un’aberrazione della circolazione sanguigna nella testa del femore. Da allora la diagnosi di questo disturbo è via via cresciuta grazie all’evoluzione tecnologica tecnologia e ad una maggiore consapevolezza.
L’osteonecrosi è ormai una malattia comunemente riconosciuta con una significativa morbilità (frequenza percentuale di una malattia in una collettività). La fase finale del processo è la grave distruzione della testa femorale con la degenerazione risultante dell’articolazione dell’anca. In molti pazienti, anche l’identificazione precoce non altera il risultato. Purtroppo, i pazienti che sono affetti da osteonecrosi sono giovani, di solito dal terzo al sesto decade di vita.
Nella testa femorale a destra zone chiare che indicano sclerotizzazione dell’osso
L’osteonecrosi può essere di origine traumatica o atraumatica. La forma traumatica ha un evento causale originante e viene isolata al particolare frammento osseo coinvolto. La forma atraumatica ha più eziologie e può coinvolgere più ossa. La forma traumatica di osteonecrosi si verifica nel 10% delle fratture del collo del femorecomposte, il 15-30% delle fratture del collo del femore scomposte e il 10% delle lussazioni dell’anca.
L’assunzione di corticosteroidi (cortisone) contribuisce alla forma atraumatica di osteonecrosi nel 5-25% dei pazienti. Il rapporto maschio-femmina è di circa 4:1. Almeno il 50% dei pazienti con osteonecrosi atraumatica dell’anca sono predisposti a quella bilaterale. Altre ossa possono essere coinvolte nella forma atraumatica, compresa la spalla, il ginocchio e l’astragalo.
La soluzione quando l’articolazione dell’anca è ormai compromessa è la artroprotesi d’anca. Terapie conservative non hanno gli esiti sperati nella quasi totalità dei casi lasciando al paziente la sola opzione protesica. Tecniche mininvasive applicate alla sostituzione totale dell’anca sono oggi un forte contributo ad una veloce ripresa funzionale soprattutto per il paziente giovane ed affetto da questa patologia.
Approccio anteriore all’anca
Dal 2003 a Roma l’equipe del Dr Cammarano e del Dr De Peppo sono stati i primi a Roma e in Italia a dedicarsi alla protesi d’anca con accesso mininvasivo anteriore contribuendo fortemente al successo di questo intervento oggi sempre più richiesto da giovani pazienti ad alta richiesta funzionale.
Quali sono i vantaggidell’accesso mininvasivo anteriore?
Un più rapido recupero post operatorio poiché permette al chirurgo di lavorare tra i muscoli e i tessuti senza staccarli o tagliarli mantenendoli integri.
Minore dolore muscolare = immediata ripresa della funzionalità dell’articolazione
Aiuta a prevenire il rischio di lussazioniprotesiche mantenendo la nuova articolazione in sede proprio grazie alla conservazione integrale delle strutture muscolari.
Da uno studio pubblicato sulla rivista online BMJ nel mese di aprile 2016 è risultato che le protesi d’anca con testa metallica su cotile metallico impiantate dal 2006 sono più a a rischio di revisione rispetto ad altri accoppiamenti. Sono state fatte ricerche per scoprire i fattori di rischio associati con il fallimento precoce.
L’uso del metallo su metallo nelle protesi d’anca si è ridotto vertiginosamente negli ultimi cinque anni a causa dell’alto tasso di revisione dovuto probabilmente al rilascio di ioni metallici causato dall’attrito della grande testa metallica direttamente sull’inserto sempre metallico del cortile. Bisogna tenere in considerazione però che migliaia di impianti continuano a rimanere al loro posto. La questione dello studio dei materiali di attrito (tribologia) è da sempre al centro degli obiettivi di un’azienda che opera questo settoree negli anni ormai si è evidenziato che la stragrande maggioranza degli accoppiamenti che il chirurgo ha scelto come elettivi si divide tra polietilene e ceramica e ceramica con ceramica (ndr).
Lo studio ha esaminato lo stato di 434 pazienti con protesi d’anca metallo su metallo operati nel nord dell’Inghilterra e monitorati per una media di 7,5 anni dopo l’intervento. Ne è risultato che 71 protesi sono state sostituite con un tasso di revisione del 16,4 % che i ricercatori descrivono come inaccettabile.
In più, in oltre il 40 % dei casi esaminati la superficie del cono della testa non era perfetta. Questo difetto era significativamente associato con l’eccessivo rilascio di particelle di metallo alla base delle reazioni biologiche che causano questo alto tasso di fallimenti. Nel 19% dei casi esaminati inoltre è stata riscontrata una abbondante colorazione scura dei tessuti limitrofi, visibile ad occhio nudo (metallosi). Si è evidenziato inoltre che gli impianti relativi alle donne avevano anche una più alta probabilità di fallire. Questo anche perché molte più donne rispetto agli uomini sono state operate di protesi d’anca bilaterale.
I dati del Registro Nazionale congiunto per l’Inghilterra e il Galles per il 2014 indicano che sono state impiantate 11.871 protesi metallo su metallo suggerendo i ricercatori a calcolare che 180.000 persone in tutto il mondo deambulando con con questo tipo di protesi. Questi pazienti potrebbero essere a rischio di un precoce intervento chirurgico di revisione.
Riferimento: studio retrospettivo delle prestazioni del metallo Pinnacle su metallo (MoM) nelle protesi totale d’anca – David John Langton, Raghavendra Prasad Sidaginamale, Peter Avery, Sue Waller, Ghanshyabhai Tank, James Lord, Thomas Joyce, Nick Cooke, Raj Logishetty, Antoni Viraf Francesco Nargol. BMJ aperto. Fonte: Medical News Today
Accade non raramente di avere un arto leggermente più lungo o più corto dell’altro senza che però non ci si faccia caso fino a quando un ortopedico non ce lo faccia notare. Ciò può essere o meno collegato alla presenza di artrosi degenerativa nell’articolazione dell’anca.
Quando un paziente sta per sottoporsi all’intervento di protesi d’anca, l’ortopedico tiene ben conto di questa dismetria in fase di planning pre-operatorio. Ciò restituisce al paziente la corretta lunghezza degli arti e lo aiuta nel suo percorso di riabilitazione.
Alcune differenze in lunghezza possono essere comunque esistere a prescindere dall’artrosi e accompagnano il paziente dalla sua nascita. Ad esempio differenze nelle strutture cartilaginee possono dare effetto a una dismetria. Esiti da fratture (mal allineamenti) della tibia o del femore possono causare il non corretto posizionamento dell’articolazione dell’anca e alla lunga provocare artrosi degenerativa precoce.
Il corpo umano spesso è molto bravo a compensare questo non allineamento ma ciò non vuol dire che alla lunga il paziente non ne paghi le conseguenze.
Quando la sostituzione totale dell’anca diventa inevitabile, il chirurgo in fase preoperatoria deve valutare tutti questi fattori funzionali e strutturali attraverso immagini ai raggi X, risonanze o TAC. Questi esami permettono al chirurgo di valutare ad esempio l’allungamento del femore oltre che un eccessivo varismo o valgismo del collo femorale rispetto alla diafisi.
Durante l’intervento chirurgico vengono ulteriormente ricontrollate queste misure mediante componenti di prova dell’impianto. Viene eseguita una valutazione intraoperatoria della lunghezza dell’arto e conseguentemente la scelta della protesi definitiva.
Il Planning pre-operatorio
L’atto chirurgico in sé non è che la “punta dell’iceberg” di un progetto che comincia ben prima del giorno dell’intervento. Quando il paziente è difronte alla prospettiva di affrontare un intervento di protesi d’anca mininvasiva anteriore, intraprende un percorso che step dopo step costituisce il planning pre-operatorio, ovvero il progetto dell’intervento vero e proprio.
Dopo gli esami clinici di rito al paziente vengono prescritti particolari proiezioni radiografiche dell’area da trattare, sulla quale vengono eseguite tutte le necessarie misurazioni per valutare dimensioni e orientamenti della protesi. Tutti i dati raccolti in questa fase vengono messi in relazione con lo status scheletrico del paziente valutato clinicamente. In questa fase si rilevano per esempio eventuali dismetrie (asimmetrie nella lunghezza degli arti) ed altri parametribiometrici da tenere in considerazione in fase chirurgica.
In un video tratto dal sito anatomylearning una chiara descrizione dei muscoli che agiscono sul movimento dell’anca. Veri e propri motori muscolari che gestiscono una articolazione fondamentale per il nostro equilibrio in movimento.
Con “l’invecchiamento” della generazione “baby boom” che si somma a quanti di questi erano atleti e desiderano tornare a praticare sport con continuità, l’attenzione di come l’attività sportiva sia compatibile con i pazienti sottoposti ad intervento di protesi totale d’anca (PTA) sta diventando sempre più importante. Lo scopo di questo articolo è quello di sottolineare le raccomandazioni e i rischi per coloro che ritornano allo sport dopo un intervento nonché discutere le implicazioni del cambiamento demografico e i protocolli di riabilitazione.
Triatleta di 37 anni dopo un intervento di PTA
Triatleta di 37 anni dopo un intervento di PTA
Anche se i rischi reali associati a praticare sport dopo una PTA sono ancora allo studio, occorre tenere presente che una intensa attività fisica può aumentare il rischio di fratture e lussazioni. La tribologia delle componenti in attrito rappresenta un altro punto focale tanto più su pazienti che richiedono alle protesi delle prestazioni sempre più elevate. Polietileni, ceramiche e metalli hanno caratteristiche e prestazioni diverse. Recenti alternative come l’accoppiamento metallo-metallo hanno destato preoccupazioni per il rilascio di ioni metallici. I nuovi polietileni di terza generazione stanno dando ottimi risultati sia in termini di durata che in termini di percezione per il paziente.
Il medico a colloquio con un atleta che considera di tornare a fare sport dopo una PTA, deve prendere in considerazione il suo livello di attività, l’attuale forma fisica, la qualità dell’osso e di conseguenza valutarel’approccio chirurgico e il tipo di protesi.
Da quando è iniziata la nostra avventura nel lontano 2003 con il primo intervento di protesi d’anca mininvasiva anteriore a Roma e in Italia , abbiamo sempre desiderato creare un sito web rivolto ai pazienti che potesse rispondere adeguatamente a molte delle domande che quotidianamente ci sentiamo rivolgere.
Nel 2015 nasce quindi protesidanca.net un blog esclusivamente rivolto alla gente e non ai professionisti. Un portale di comunicazione ricco di contenuti comprensibili a tutti e testimonianze video dei pazienti grazie alle quali migliaia di persone hanno potuto comprendere al meglio ogni aspetto di questa esperienza.
Oggi protesidanca.net conta più di 50.000 visite all’anno, un vero record per un sito che tratta un argomento così specifico. Siamo orgogliosi di aver raggiunto questo risultato che contribuisce ogni giorno ad aggiornare un pubblico sempre più giovane ed esigente su tutte le più avanzate soluzioni atte a risolvere la malattia artrosica dell’anca.
In questa semplice animazione viene mostrata la via anteriore all’anca e la conseguente protesizzazione del femore e dell’acetabolo. Di facile comprensione, ci permette di osservare l’articolartià dell’anca in relazione all’accesso chirurgico anteriore.
Video messo a disposizione da nucleushealth.com, una società di professionisti che si occupano di realizzare video descrittivi di varie discipline chirurgiche.
Nel corso degli ultimi anni l’evoluzione dei materiali le nove tecnologie assieme ai nuovi accessi chirurgici mininvasivi hanno fatto grandi passi in avanti mettendo a disposizione del paziente e del chirurgo nuove soluzioni.
Uno degli argomenti più trattati dalla comunità scientifica è il sistema di accoppiamento protesico tra femore e acetabolo. Così come avviene per l’osso con l’artrosi, anche per la protesi d’anca il punto sottoposto a maggiore stress meccanico è proprio tra le due superfici di contatto della testa del femore e della cavità acetabolare.
Il consumo precoce delle componenti di sostituzione protesica è da sempre il pericolo numero uno e la ricerca di nuovi materiali e soluzioni rappresenta l’arma per combatterlo.
La scienza che si occupa di questo problema, ovvero dello studio degli attriti, è la tribologia. Quindi le soluzioni di cui si occupa rappresentano i materiali e i sistemi di accoppiamento a disposizione del chirurgo relativamente alla protesi d’anca che sta utilizzando. Attualmente vengono utilizzate principalmente tre tipi di soluzioni.
Ceramica con polietilene
In questo tipo di accoppiamento la testa è in ceramica e l’inserto (cioè il materiale d’attrito che riveste l’interno della protesi acetabolare) è in polietilene di ultima generazione. Negli anni si sono succedute diverse generazioni di polietilene in quanto le prime mostravano segni di usura precoce. Grazie ai nuovi sistemi di sterilizzazione e a nuovi polietilene ad alta reticolazione oggi questa soluzione offre standard qualitativi elevatissimi ed è il sistema di accoppiamento più utilizzato rispetto alla media. Le proprietà plastiche del polietilene fanno anche sì che si possano costruire inserti conprotezioni contro la lussazione involontaria della protesi.
Cortile con inserto in polietileneTesta in ceramica
Ceramica con ceramica
In questo tipo di accoppiamento oltre la testa anche l’inserto in ceramica, cioè dello stesso materiale della testa. Si utilizza generalmente per pazienti giovani in quanto la resistenza all’attrito è molto elevata grazie al bassissimo coefficiente di usura della ceramica. Questo tipo di materiale però non consente la produzione di inserti anti-lussanti come nel caso del polietilene.
Cotile con inserto in ceramicaTesta in ceramica
Doppia mobilità
Ultimamente è stato ripreso in considerazione un sistema di doppia articolazione che non è il nuovo presso la comunità scientifica ma grazie ai nuovi materiali vivendo una nuova giovinezza. Si tratta del sistema a doppia mobilità che funziona attraverso la doppia articolazione che si viene a formare alla testa ed una grande cupola e quest’ultima con la coppa acetabolare. È un ottimo sistema da utilizzare sui pazienti anziani e/o tendenti alla lussazione non volontaria ovvero che hanno delle articolazioni poco resistenti dal punto di vista muscolare. Questa sorta di doppia articolazione ovvero di doppia mobilità amplifica l’escursione di movimento della protesi riducendone le possibilità di lussazione.
E’ tempo di tornare in movimento e fare le cose che amiamo fare. Facciamo il primo passo verso la comprensione delle soluzioni.
Ritornare allo sport dopo una protesi d’anca
Le cause del dolore all’anca
Le articolazioni sono coinvolte in quasi tutte le attività che facciamo. Movimenti come camminare, piegarsi e girare richiedono l’uso di dell’anca e del ginocchio. Quando l’anca ha un problema, il dolore che ne consegue può gravemente limitare la capacità di muoversi e lavorare.
Artrosi
La radiografia di un bacino che evidenzia segni di artrosi alle anche
L’artrosi degenerativa consiste nell’usura che coinvolge prima la cartilagine e successivamente le ossa dell’articolazione. Questo processo una volta giunto al suo stadio terminale rende il movimento, ma anche il solo stare seduti o al letto, molto doloroso costringendo l’osso della testa femorale ad articolarsi direttamente contro l’osso dell’acetabolo.
Artrite reumatoide
E’ una malattia autoimmune nella quale il sistema immunitario scatena le proprie difese contro il proprio organismo di appartenenza, mettendo in atto una sorta di “autoagressione“. La risposta immunitaria dell’organismo influisce negativamente sul rivestimento delle articolazioni, causando infiammazione cronica e dolore. La membrana sinoviale(riveste tendini, capsule articolari e ossa) si ispessisce e si infiamma. La conseguenza è una produzione eccessiva di liquido sinoviale prodotta all’interno dell’articolazione che causa un’infiammazione cronica che danneggia la cartilagine. Questo si traduce in perdita di cartilagine, dolori e rigidità.
Necrosi avascolare
Si verifica quando l’osso è privato del suo normale apporto di sangue. Senza una corretta nutrizione sanguigna la struttura del tessuto osseo si indebolisce, può collassare e danneggiare il cartilagine. Ciò è particolarmente frequente nell’anca e più comunemente riguarda la testa di femorale già di base poco nutrita da vasi sanguigni.
Quali sono i vantaggi offerti dall’accesso mininvasivo anteriore all’anca?
Un più rapido recupero post operatorio poiché permette al chirurgo di lavorare tra i muscoli e i tessuti senza staccarli o tagliarli mantenendoli integri.
Minore dolore muscolare = immediata ripresa della funzionalità dell’articolazione
Aiuta a prevenire il rischio di lussazioniprotesiche mantenendo la nuova articolazione in sede proprio grazie alla conservazione integrale delle strutture muscolari.
Da uno studio pubblicato sul The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS), ha evidenziato le complicazioni relativamente rare ma potenzialmente catastrofiche dal fallimento di protesi a stelo modulare comunemente usate nella chirurgia protesica dell’anca.
